LAPORAN PENDAHULUAN STROKE

LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE

A.      DEFINISI

Gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak.

Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak , progresi, cepat berupa deficit neurologis lokal dan global  yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatic.

B.       KLASISIFIKASI

Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :

1.        Stroke Haemorhagi

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.

2.        Stroke Non Haemorhagic

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan  namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.

C.      ETIOLOGI

Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :

1.        Thrombosis Cerebral.

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.

Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :

a.         Atherosklerosis

Atherosklerosis  adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.

Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :

§   Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.

§   Oklusi mendadak pembuluh darah  karena terjadi thrombosis.

§   Merupakan  tempat  terbentuknya  thrombus,  kemudian   melepaskan   kepingan  thrombus

§   Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.

b.        Hypercoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.

c.         Arteritis( radang pada arteri )

d.        Hipertensi

2.        Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :

a.         Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).

b.        Myokard infark

c.         Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.

d.        Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.

3.        Haemorhagi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam  jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :

a.         Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.

b.        Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.

c.         Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.

d.        Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.

e.         Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.

4.        Hypoksia Umum

a.         Hipertensi yang parah.

b.        Cardiac Pulmonary Arrest

c.         Cardiac output turun akibat aritmia

5.        Hipoksia setempat

a.         Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.

b.        Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D.      FAKTOR PREDISPOSISI/ FAKTOR PENCETUS

Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut :

1.        Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.

2.        Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.

3.        Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya.

4.        Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan )

5.        Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan  pembuluh darah arteri sebelumnya : penyakit jantung angina, TIA, suplai darah menurun  pada ektremitas.

E.       MANIFESTASI STROKE

1.        Kelumpuhan anggota badan yang timbul mendadak

2.        Gangguan sensibilitas pada satu atau flebih anggota badan (gangguan hemisensorik)

3.        Perubahan mendadak status mental (konvusi, delirium, stupor atau koma)

4.        Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan/ kesulitan memahami ucapan)

5.        Disatria (Bicara pelo/ cadel)

6.        Disfasia

7.        Gangguan penglihatan

8.        Ataksia (gerakan tidak teratur)

9.        Vertigo (pusing berat/ perasaan berputar-putar)

F.      

Embolis, Trombosis, Hypoksia, Haemorhagi

PATISIOLOGI

Menyumbat bagian arteri yang sempit

Peningkatan TIK

Edema jaringan

Kerusakan neuromuskuler

Penekanan/ pergeseran jaringan

Trauma neurologi

Transmisi imfuls terganggu

Perubahan ketajaman sensori

GG. HARGA DIRI RENDAH

DEFISIT PERAWATAN DIRI

Mempengaruhi psikososial

Kerusakan pada Nervus trigeminus, nervus glorofaringeus & nervus vagus

GANGGUAN PEMENUHAN NUTRISI

Kerusakan artikulasi

Disatria

GG. KOMUNIKASI VERBAL

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI

Gangguan menelan

GANGGUAN MOBILISASI

Kelemahan otot

Kehilangan tonus otot  farsial

Gangguan aliran darah

Konsentrasi/ daya ingat menurun

Disorientasi

Deficit neurologis

GG. PERFUSI JARINGAN CEREBRAL

Penurunan aliran darah ke otak

 

G.      DATA FOKUS PENGKAJIAN

1.        Wawancara

a.         Keluhan apa yang paling dirasakan sekarang?

b.        Tanyakan sejak kapan kejadiannya, apakah bangun tidur atau lagi aktivitas?

c.         Tanyakan riwayat penyakit dulu, apakah sudah pernah mengalami?

d.        Apakah ada riwayat penyakit keturunan/ keluarga? (DM, HT)

e.         Riwayat pengobatan dengan sakit apa/ minum obat warung/ jamu?

f.         Cek kesadaran klien anya anya nama, dimana sekarang atau dengan siapa diantar ke RS?

2.        Pemeriksaan Fisik

a.         Kesadaran/ GCS(CM, Sopor, Somnolen atau koma)

b.        Vital sign:

1)        Tekanan darah (  sistol >180 dan diastole >100)

2)        Suhu (kurang atau lebih dari 37^oC)

3)        Nadi (bradikardi atau tacikardi)

4)        Nafas (teratur tidak, ngorok)

c.         Inspeksi

1)        Apakah muka simetris?

2)        Apakah ada dilatasi pupil?

3)        Apakah ada kesulitas nafas (cuping hidung)?

4)        Apakah ada cedera?

d.        Palpasi

1)        Apakah nadi kuat/ lemah

2)         Apakah ada retraksi

3)        Apakah ada rangsang nyeri/ nyeri tekan

4)        Apakah ada peningkatan JVP

e.         Perkusi

Apakah ada reflek (reflek hemmer, reflek telapak/ punggung kaki)

f.         Auskultasi

1)        Apakah ada suara napas tambahan

2)        Apakah bunyi jantung teratur (s₁,s₂)

3)        Apakah ada bunyi jantung tambahan(s₃,s₄)

g.        Kaji saraf cranial:12 nervus

h.        Kaji ROM (range of motion)

1)        Nilai 0         :kekuatan otot tidak ada

2)        Nilai 1         :ada kontraksi sedikit/jarang terdeteksi tonus otot

3)        Nilai 3         :pergerakan aktif melawan gravitasi

4)        Nilai 4         :pergerakan aktif melawan gravitasi

5)        Nilai 5         :pergerakan aktif melawan semua hambatan tanpa mengeluh kelelahan

3.        Data Penunjang

a.         CT scan (infark/ perdarahan)

b.        MRI (emboli, hypoksia, trombolis, infark, perdarahan)

c.         EKG (bradikardi, tacikardi, kenaikan dan perpanjangan Q, T)

d.        Pemeriksaan darah (HB, leukosit, haematokrit, CT/BT, ureum, kreatinin, N, K, Gula darah)

H.      ANALISA DATA

Data	Etiologi	Masalah
DS: - klien mengeluh pusing DO: -  Klien mengalami penurunan kesadaran. -  Perubahan tanda-tanda vital	Stoke   gg. aliran darah menyebabkan penekanan/ pergeseran jaringan otak   Peningkatan TIK   Gg. Perpusi jaringan Cerebral	Gangguan perfusi jaringan cerebral
DS: Klien/ keluarga menyatakan tangan/kaki lemas/ tidak bisa digerakan DO: adanya penurunan ROM	Kerusakan neuromuskuler   Transmisi infuls terganggu   Kelemahan otot   Gangguan mobilisasi	Gangguan mobilisasi fisik
DS: Keluarga menyatakan klien tidak bisa berbicara/ bicara pelo/ tidak jelas DO: -  Bicara klien tidak jelas -  Tidak mampu memahami ucapan. -  Muka tidak simetris	Kerusakan Nervus trigeminus, glasofaringeus dan N. Vagus Kehilangan tonus otot bicara   Kerusakan artikulasi/ disatria   Gangguan komunikasi verbal		Gangguan komunikasi verbal
DS: Keluarga menyatakan klien susah diajak komunikasi DO: -       Disorientasi waktu, tempat, orang -       Perubahan pada tingkah laku -       Konsentrasi jelek, perubahan proses piker -       Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh	Deficit neurologis   Trauma neurologis Perubahan ketajaman sensorik Disorientasi Perubahan rasa kecap Konsentrasi/ daya ingat buruk   Gangguan persepsi sensori		Gg. Persepsi sensori
DS: klien/ keluarga menyatakan keperluan sehari-hari dibantu DO: Klien ada kelemahan ROM Klien tampak kotor/ kusam	Kerusakan neuromuskuler   Transmisi infuls terganggu   Kelemahan otot   Kurang perawatan diri		Kurang perawatan diri

I.         DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.        Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial

2.        Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan kerusakan pada nervus trigeminus, nervus glorofaringeus/ nervus vagus

3.        Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler

4.        Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan dificit neurologis

5.        Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler

6.        Gangguan komunikasi verbal berbungan dengan kerusakan pada nervus trigeminus, nervus glorofaringeus/ nervus vagus.

7.        Gangguan harga diri rendah berhubungan dengan kelemahan otot

J.        PERENCANAAN

Diagosa Keperawatan	Tujuan	Intervensi	Rasional
Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial ditandai dengan: DS:  - klien mengeluh    pusing DO: -  Klien mengalami penurunan kesadaran. -  Perubahan tanda-tanda vital	§ Tupan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 14 hari perfusi jaringan cerebral baik ditandai klien sadar § Tupen setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari tingkat kesadaran klien meningkat dengan kriteria : -  Pusing berkurang -  Kenaikan kesadaran -  Tanda-tanda vital dalam batas normal T: 36-37 P: 70-90 R: 16-20 S: 110/70 - 150/90	1.   Observasi tanda-tanda vital 2.   Monitor tingkat kesadaran 3.   Pertahankan posisi semi fowler (30o). 4.   Observasi keluhan klien 5.   Evaluasi pupil, catat ukuran dan reaksi terhadap cahaya. 6.   Kelola obat dan O2 sesuai intruksi dokter.	1.  Dapat mengetahui keadaan umum klien 2.  Dapat mengidentifikasi adanya peningkatan TIK 3.  Dapat mencegah peningkatan TIK. 4.  Dapat menentukan tindakan selanjutnya 5.  Dapat mengetahui ma-sih bagus tidaknya fungsi batang otak dan perfusi jaringan cerebral. 6.  Menurunkan hipoksia yang menyebabkan vasodilatai cerebral.
Gangguan pemenuhan nutrisi b.d kerusakan pada nervus trigeminus, nervus glorofaringeus/ nervus vagus ditandai dengan: DS:  menurut keluarga klien susah menelan dan sering tersedak. DO:  klien mengalami penurunan kesadaran, tidak bisa mengunyah /menelan makanan/ tidak bisa membuka mulut.	§ Tupan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 hari klien mampu memenuhi kebutuhan nutrisinya § Tupen setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari nutrisi kien terpenuhi dengan kriteria : -  Klien mampu  membuka mulut, mengunyah dan menelan -  Tidak tersedak -  Klien sadar.	1.   Beri penjelasan kepada klien/ keluarga  tentang pentingnya nutrisi bagi kesembuhan klien. 2.   Atur posisi yang nyaman dan aman selama proses makan/ minum. 3.   Observasi kemampuan membuka mulut, mengunyah dan menelan klien. 4.   Pasang NGT bila makan dan minum susah. 5.   Berikan makanan secara perlahan dengan lingkungan yang tenang. 6.   Libatkan keluarga untuk membantu kebutuhan nutrisi atau mendampingi klien selama makan. 7.   Sediakan minum dekat klien. 8.   Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet klien.	1.   Klien/ keluarga termotivasi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien. 2.   Posisi yang nyaman aman guna menghindari aspirasi/ tersedak. 3.   Dapat mengetahui perkembangan kemampuan membuka, menelan dan mengunyah. 4.   Memudahkan peme-nuhan akan nutrisi klien. 5.   Dengan perlahan diharapkan klien mampu menghabiskan makanan secara optimal 6.   Dengan adanya keluarga klien akan termotivasi lebih. 7.   Memudahkan minum bila tersedak. 8.   Dengan kolaborasi memudahkan perawat dalam pemenuhan nutrisi klien. 9.
Gangguan persepsi sensori b.d kerusakan deficit neurologis ditandai dengan: DS: Keluarga menyatakan klien susah diajak komunikasi DO: -  Disorientasi waktu, tempat, orang -  Perubahan pada tingkah laku -  Konsentrasi jelek, perubahan proses pikir -  Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh	§ Tupan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 14 hari persepsi sensori klien kembali normal § Tupen setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari terjadi peningkatan persepsi sensori dengan kriteria : -  Klien mampu mengenal waktu, tempat dan orang -  Klien mampu mengenal dirinya. -  Klien mampu  menjawab pertanyaan yang diberikan.	1.   Beri penjelasan tentang keadaan klien. 2.   Monitor persepsi sensorik klien seperti orang, waktu, tempat, arah, panas dingin, nyeri, tumpul tajam, dll 3.   Dekati klien dari daerah penglihatan yang jelas 4.   Pertahankan kontak mata saat berhubungan. 5.   Libatkan keluarga dalam melatih kemampuan persepsi sensori.	1.   Klien/ keluarga memahami keadaan dan akan melaksananakan setiap anjuran. 2.   Mengetahui/ merang-sang perkembangan persepsi sensorik klien. 3.   Pengenalan orang dapat membantu persepsi klien 4.   Dapat merangsang persepsi sensori klien. 5.   Sering/ banyak orang melatih persepsi sensori dapat mempercepat peningkatan kemam-puan persepsi sensori klien.
Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuromuskuler ditandai dengan: DS: klien atau  keluarga menyatakan keperluan sehari-hari dibantu DO: Klien ada kelemahan ROM Klien tampak kotor, kusam, bau	§ Tupan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 hari perawatan diri klien terpenuhi § Tupen setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari terjadi peningkatan perawatan diri dengan kriteria :Klien tampak bersih, cerah, harum.	1.   Beri penjelasan kepada klien/ keluarga tentang perlunya perawatan diri bagi kesembuhan klien. 2.   Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADL. 3.   Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan 4.   Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri klien	1.   Klien/ keluarga termotivasi dalam pemenuhan perawatan diri klien. 2.   Dapat memotivasi klien untuk memenuhi kebutuhannya. 3.   Mendorong kemandirian klien. 4.   Memenuhi kebutuhan perawatan diri klien secara optimal dan klien merasa diperhatikan keluarga.

DAFTAR PUSTAKA

Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press, 2006.

Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, , Bandung, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 2008.

Marjory godon,dkk. 2004. Nursing diagnoses: Definition & classification 2005-2006. NANDA.

Prince, Wilson. 2005. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit , EGC. Jakarta

Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes, 2004.

Priatna. W. 2009. Perawatan Pasien Stroke. http://www.jurnalkesehatan.com

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth,   Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC,2004.

Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan  pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC, 2005.