LP PERIODE INTRANATAL

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE INTRA NATAL

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Tahap Profesi

Stase Keperawatan Maternitas

Oleh :

ATTIH HARTINI SUTISNA , SKep

4012180010

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA PUTERA

JURUSAN S-1 ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI NERS

TAHUN 2017

LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL

A.    Pengertian

Intranatal (persalinan) adalah proses serangkaian mekanisme pengeluran hasil konsepsi atau buah kehamilan (fetus, plasenta, membrane dan ketuban) dari uterus melalui vagina atau jalan lahir.

Persalinan adalah pengeluaran buah kehamilan dari uterus yang terjadi karena kontraksi uterus, sehingga mengakibatkan pendataran dan pembukaan serviks sehingga bayi dan plasenta terdorong keluar melewati jalan lahir (Doengoes : 2001)

B.     Jenis – Jenis Persalinan

1.      Persalinan spontan adalah persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir

2.      Persalinan buatan adalah persalinan yang dibantu dengan tenaga dari luar misalnya ekstrasi dengan forceps, vakum dan operasi sectio cesarean (SC)

3.      Persalinan anjuran adalah persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya tetapi baru berlangsung setelah pemecahan ketuban pemberian pitocin atau prostaglandin

C.    Fisiologi Persalinan

Persalinan dikatakan normal apabila :

1.      Terjadi pada kehamilan aterm (bukan premature atau postmatur)

2.      Mempunyai anset yang spontan (tidak diinduksi)

3.      Selesai setelah 3 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya

4.      Mempunyai janin (tunggal) dengan persentasi korteks dan oksiput pada bagian anterior pelus

5.      Terlaksana tanpa bantuan antifisial (seperti forceps)

6.      Tak mengcakup komplikasi (seperti pendarahan hebat)

7.      Mencakup pelahiran plasenta yang normal

D.    Penyebab Mulainya Persalinan

1.      Perubahan Kadar Hormon

a.       Penurunan kadar Progesterone

b.      Progesteron berfungsi mengurangi kontraksi uterus selama kehamilan, apabila prostegerone menurun maka estrogen meningkat, sintesa prostaglandin meningkat maka akan terjadi uterus

c.       teori oksitosin

d.      pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah sehingga timbul kontarksi otot – otot rahim

e.       Estrogen dan progesterone meningkat

2.      Distensi Uterus menyebabkan

a.       Serabut otot yang teregang sampai batas kemampuannya akan bereaksi dengan cara berkontraksi

b.      Produksi dan pelepasan Prostaglandin

c.       Sirkulasi plasenta terganggu sehinga menimbulkan gangguan hormonal

3.      Tekanan Janin

a.       Peningkatan tekanan dan ketegangan pada dinding uterus

b.      stimulasi dinding uterus yang tegang sehingga timbul kontraksi

4.      Faktor – faktor lain

a.       Penurunan tekanan secara mendadak ketika selaput amnion pecah

b.      Gangguan emosional yang kuat (lewat rantai cortek hipotalamus – hipofisis) dapat menyebabkan oksitosin

c.       Plasenta sudah tua

E.     Adaptasi Selama Persalinan

1.      Adaptasi fisiologis

-          Sistem cardiovaskuler : biasanya tekanan darah meningkat dan terjadi perubahan hemadinamik yang tiba – tiba

-          Sistem hemapoetik : terjadi leukositosis dan peningkatan WBC akibat stress dan peningkatan kerja tubuh

-          Sistem pernafasan : respirasi meningkat

-          Sistem pengaturan suhu : aktivitas otot meningkat dapat meningkatkan suhu

-          Keseimbangan cairan : konsentrasi urine dalam ginjal pekat sehingga berat jenis urine meningkat

-          Sistem urinaria : penurunan tonus bladder karena tekanan kepala bayi

-          Sistem musculoskeletal : hormone relaxin melunakan cartilage pada tulang sehingga sympisis dan sendi sacral dan coccygys lebih mudah digerakan

-          Sistem neurdogi dan sensori : kontraksi uterus dan serviks menyebabkan rasa ketidaknyamanan nyeri dan berpusat pada perineum

2.      Adaptasi maternal

-          Ibu menerima peranan yang baru sebagai seorang ibu yang memiliki bayi yang baru dengan tahapan menerima kehamilan, menerima pertumbuhan janin, persiapan realistic menjadi seorang ibu

3.      Adaptasi paternal

-          Fase pemberitahuan menerima anggota keluarga yag baru

-          Fase perhatian dengan bernegosiasi dengan pasangan

-          Ayah dilibatkan dalam perawatan anak aktivitas dirumah

KALA – KALA  PADA  PERSALINAN

I.            KALA I

A.    Pengertian

Terjadinya pada saat timbul kontraksi teratur, pengeluaran lender (hoody show) dan adanya pembukaan serviks

1.      Durasi rata – rata :

-          Primi : 10 – 12 jam

-          Multi 4 – 6 jam

2.      Kontraksi dan relaksasi otot – otot uterus menjadi penebalan dan pemanjangan serta penipisan SBR :

-          Serviks akan tertarik keatas

-          Kepala turun kedalam panggul

-          Selaput amnion terlepas dari SBR

-          Tonjolan ketuban terbentuk didepan kepala janin

-          Serviks berdilatasi

3.      Pada akhir kala I

-          Serviks berdilatasi penuh

-          Uterus, vagina, serviks membentuk 1 saluran

-          Selaput amnion rupture

-          Kontraksi kuat setiap 2 – 3 menit sekali dengan lamanya 50 – 60 detik untuk setiap kontraksi

-          Kepala turun kebawah pelvis

4.      His

-          Kontraksi  otot – otot rahim pada persalinan

-          His pendahuluan yaitu peningkatan kontraksi Braxton hicks, tidak terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan sebelum persalian dimulai

-          HIS tidak teratur, nyeri diperut bagian bawah dan lipatan paha tetap tidak menjalar dari punggung keperut bawah

-          Lamanya kontraksi pendek dan tidak bertambah kuat bila berjalan malahan berkurang

-          Tidak mempunyai pengaruh pada serviks

B.     Monitoring Ibu

1.      Kontraksi Uterus

Kontraksi mula – mula belum begitu kuat dating setiap 10 – 15 menit lambat laun menjadi lebih kuat dan lebih lama dengan interval lebih pendek kontraksi bersifat :

-          Nyeri melingkar dari punggung memancar keperut bagaian depan

-          Teratur

-          Semakin lama makin pendek intervalnya dan makin kuat intensitasnya

-          Jika dibawa berjalan bertambah kuat

-          Mempunyai pengaruh pada pendataran dan pembukuan serviks

-          Fase aktif frekuensi dihitung tiap 10 menit (normal 2 – 3 x)

-          Pada fase latent frekuensi dihitung setiap 10 menit dengan kontraksi normal 1x

-          Intensitas :

Bila kontraksi < 20 detik berarti lemah

Bila kontraksi 20 – 40 detik berarti sedang

Bila kontraksi > 40 detik berarti kuat

2.      Pembukaan Serviks

a.       Pendataran

-          Dimulai sejak kehamilan

-          Portio makin pendek dan rata

b.      Pembukaan

Factor yang mempengaruhi pembukuan serviks yaitu :

-          Otot – otot serviks diregang menarik ostium

-          SBR dan serviks diregang oleh isi rahim

-          Ketuban diwaktu kontraksi menonjol ke canalis bila ketuban sudah pecah oleh kepala janin

Hal hal lainnya pada pembukuan Serviks  yaitu

-          Pembersaran  ostium eksternum sampai lengkap ± 10 cm

-          Bibir portio makin pendek dan rata sampai tidak

-          SBR, Serviks, vagina menjadi satu saluran

-          Pembukaan 1 cm tiap jam pada primipara

-          Pembukaan 2 cm tiap jam pada multipara

-          Fase latern ; pembukaan lambat dari 0-3 cm mengambil waktu ± 8 jam. Bagi multipara fase laten; 5-6  jam, persalinan 1 jam lamanya  .

-          Fase aktip: pembukaan lebih cepat, di bagi menjadi tiga yaitu:

·         Fase accelerasi (fase percepatan) dari pembukaan  3 - 4 cm mencapai 2 jam.

·         Fase kemajuan maksimal dari pembukaan 4 - 9 cm mencapai 2 jam

·         Fase deselerasi (kurangnya kecepatan) dari pembukaan 9 - 10 cm mencapai 2 jam

C.    Tanda – tanda vital:

1.      Tekanan darah meningkat:Sistolik 15 mmHg, diastolik 5-10 mmHg dan di hitung setiap 1 jam sekali

2.      Nadi meningkat: lebih dari 100 x/ menit di hitung setiap ½ jam sekali

Respirasi Rate (RR) dihitung setiap ½ jam sekali

Suhu di ukur setiap 1 jam sekali

Tanda vital pada pre eklampsi tiap 10 menit

D.    Monitoring Janin

1.      Denyut jantung bayi

Ditentukan dengan pemeriksaan Leopold  dan diukur sejajar dengan punggung bayi.

Pemeriksaan Leopold antara lain:

-          Leopold  I = untuk menentukan usia kehamilan dan bagian apa yang ada di pundus

-          Leopold II = untuk menentukan letak punggung bayi dan bagian terkecil bayi

-          Leopold III = untuk menentukan apa yang terletak di bagian bawah uterus, apakah sudah terpegang oleh PAP

-          Leopold VI = untuk menentukan apakah bagian paling bawah dan berapa jari masuknya bagian bawah kedalam rongga pinggul

2.      Periksa dan dengarkan DJJ (DJJ normal 120 – 160 x/ mnt) di hitung dengan mendengarkan 3 x 5 dtk kemudian jumlah bayi jantung x 4

Bila kondisi normal observasi

-          Tiap 30 pada fase latent

-          Tiap 15 pada fase aktip

-          Segera setelah ketuban pecah

-          Setelah kontraksi pada kala II

Bila di luar batas normal (patologis) Maka observasi:

-          Tiap !5 ‘ pada fase latent

-          Tiap 5’pada fase aktif

3.      Turunnya presentasi

Bidang Hodge :

Hodge I     : Kepala turun sampai PAP : promontorium pinggir atas symphisis

Hodge II   : Kepala turun sampai bawah symphisis

Hodge III : Sejajar spina ischiadica

Hodge  IV             : Sejajar oscoccigis

Station

 Engaged : bagian terendah telah masuk pintu pinggul,tingkat engage di sebut station

a.       Flooting : Bagian presentase di atas inlet : - 4,-5

b.      Fixed : Bagian presentase di atas inlet : - 3,- 2, -1

c.       Engaged : Ukuran terbesar bagian presentasi,setinggi spina Ischiadica  : 0

d.      Midplane  : Antara inlet dengan bagiuan bawah terendah pinggul  : +1, + 2, + 3

e.       Perineum  : Antara inlet bagian terendah  pinggul  : + 4,+ 5

Pemeriksaan Leopold  IV

a.       Convergen        : Sebagian kecil masuk PAP  : -3

b.      Sejajar             :  Sebagiaen kecil masuk PAP : -2

c.       Divergent        :  Sebagian besar masuk PAP              :-1

4.      Presentase dan posisi

Presentase yaitu , bagian terendah dari janin :

-          memanjang      : bagian terendah kapala,bokong

-          Melintang        : bahu

Posisi adalah hubungan presentase bayi dengan kanan/ kiri ibu

-          Cephalic presentations            :Kepala ,occiput

-          Breech presentations               : bokong , sacrum

-          Fase presentations                   : muka , dagu

-          Tranverse presentations           : bahu /scapula

-          Back cephalic presesntations : ubun-ubun kecil

E.     . Mekanisme Persalinan

1.      Engagement

Kepala janin akan mengalami penurunan kedasar panggul

-          Nullipara   : 2 mg sebelum persalinan

-          Multipara   : baru terjadi permulaan persalinan

2.      Descent

Turunnya presentasi pada inlek disebabkan 4 hal :

-          Tekanan cairan ketuban

-          Tekanan langsung oleh fundus uteri

-          Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)

-          Melurusnya batas janin oleh karena kontraksi uterus

-          Synclitimus : sutura sagitalis agak kedepan mendekati sympisis (posterior) atau ke belakang mendekati promontorium

-          Asinclitismus : sutura sagitalis agak kedepan mendekati sympisis (posterior) atau kebelakang mendekati promotorium (anterior)

3.      Flexi

Majunya kepala : kepala mendapat tekanan dari serviks dinding panggul/ dasar panggul, ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir

4.      Putaran paksi dalam (interval rotations)

-          Bagian kerendah memutar kedepan kebawah sympisis

-          Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir bidang tengah dan pintu bawah panggung (PBP)

-          Terjadinya bersama dengan majunya kepala

-          Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala didasar panggul

5.      Extensi

-          Depleksi kepala : segmen bawah rahim (SBR) mengarah kedepan dan atas

-          Dua kekuatan kepala yaitu mendesak kepala kebawah dan tahanan dasar panggul menolak keatas. Menjadi kekuatan mendorong kedepan dan keatas

-          Setelah sub occiput tertahan pada pinggir bawah sympisis sebagai hipomochllion selanjutnya lahir lewat perineum yaitu occiput, muka, dagu

6.      Putaran Paksi Luar

-          Setelah kepala lahir selanjutnya kepala memutar kembali kearah punggung anak

-          Ukuran bahu : disesuaikan dengan PBP (Pintu Bawah Panggul)

7.      Expulsi

-          Bahu depan dibawah sympisis

-          Lahirnya bahu belakang bahu depan dan badan

F.     Tindakan Keperawatan

Nutrisi

Membatasi makanan dan minuman pada akhir kala I karena bahaya muntah dan aspirasi

Pentingnya nutrisi dan pengaruhnya :

-          Untuk mempertahankan kesehatan dan kekuatan badan

-          Untuk pertumbuhan janin

Rasa Nyaman

Nyeri disebabkan oleh karena :

-          Pembukaan atas dilatasi serviks

-          Bagian bawah uterus tegang

-          Ligament uterus meregang

-          Peritoneum tertarik

-          Kandung kemih dan uretha tertekan

-          Ganglion dan uterus dan vagina tertekan

Adapun metode atau cara – cara mengurangi rasa nyeri antara lain :

1.      Metode Lamaze

2.      Relaksasi (pijat/ tidur diluar his)

3.      Imageri

4.      Bredley

5.      Dick rend

6.      Teknik nafas dan mengedan

7.      Metode psikoprofilaksi

8.      Pendidikan dan latihan

G.    Mekanisme Fisiologi Kala I

H.    Kemungkinan Data fokus

-            Identitas dan Penanggung jawab

-            Pemeriksaan klien selama hamil, golongan darah, BB, sebelum hamil dan sekarang

-            Kaji riwayat kehamilan gemeli, hidramion, oligo hidramion, KPSW, persalinan lama kelainan presentasi, induksi persalinan, kegagalan kemajuan persalinan

-            Riwayat penyakit sekarang dan lalu seperti TBC, DM, jantung dan hypotensi

-            Masalah prenatal, kehamilan yang beberapa HPHT

-            Kapan mulai kontraksi uterus, intensitas, lamanya

-            Klien merasakan nyeri saat terjadi kontraksi

-            Apakah sudah ada tanda – tanda seperti lendir, darah dari vagina, bila yang kapan dan beberapa banyak. Klien yang sudah mengeluarkan lendir atau darah pervaginam

-            Apakah ketuban sudah pecah, bila jam berapa, banyaknya cairan yang keluar

-            Taksiran partus

-            Data psikologis klien mengalami kecemasan akibat menghadapi proses persalinan

I.       Pemeriksaan Fisik

-          Monitoring Ibu

-          Observasi kontaksi uterus

a.       Pada fase aktif frekuensi di hitung tiap 10 menit (normal 2 - 3)

b.      Pada fase latent frekuensi di hitung tiap 10 menit dgn kontraksi normal 1 kali

c.       Intensitas : Bila kontraksi  < 20 detik berarti lemah. Bila kontraksi 20 -40 detik berarti sedang . Bila kontraksi > 40 detik berarti kuat

-    Observasi pembukaan serviks

a.       Pembukuan 1cm tiap jam pada primapara

b.      Pembukaan 2 cm tiap jam pada multipara

c.       Fase latent : pembukaan lambat dari 0 - 3 cm mengambil waktu ± 8 jam.bagi multipara fase laten : 5 - 6 jam persalinan 1 jam lamanya

d.      Fase aktif : pembukaan lebih cepat, dibagi menjadi 3 yaitu :

-          Fase accelerasi (fase percepatan) dari pembukuan 3 – 4 cm mencapai 2 jam

-          Fase kemajuan maksimal dari pembukuan 4 – 9 cm mencapai 2 jam

-          Fase decelerasi (kurangnya kecepatan) dari pembukuan 9 – 10 cm mencapai 2 jam

-    Observasi Tanda – Tanda Vital :

2.      Monitoring Bayi

1. Denyut jantung bayi
2. Periksa dan dengarkan DJJ (normal 120 – 160 x/menit)
3. Turunnya  persentasi
4. Persentasi dan posisi

3.      Pemeriksaan Dalam

1. Pada setiap pemeriksaan dalam harus dicatat :

-          Warna cairan amnio

-          Dilatasi serviks

-          Penurunan kepala

2. Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama diagnosa inpartu belum dapat ditegakan

4.      Pemeriksaan Leopold IV (penurunan kepala)

5.      Pemeriksaan Portograf

Portograf dimulai pada pembukaan 4 cm (fase aktif)

J.      Analisa Data

NO	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1.	DO : Nadi > 100 x/ menit, TD, 120/80 R ; > 24 x/ menit, skala 4 – 5 Adanya kontraksi atau his DS : Klien mengatakan nyeri dan mules	Kehamilan cukup bulan/ hampir cukup bulan ↓ pergeseran menurun, pitosin meningkat ↓ kontraksi otot rahim meningkat, perlunakan dan pembukaan serviks ↓ dilatasi dari penipisan erviks serta/ skema penurunan aliran darah O2 lokal ↓ merangsang Hipothalamus mengeluarkan neurotransmitter ↓ impuls nyeri ditransmisikan melalui segmen saraf spinalis, aksesoris torakal bawah ↓ nyeri akut	Nyeri
2.	DO : Frekuensi BAK 1 -2 x perhari palpasi blast penuh DS :	Kontraksi otot rahim meningkat ↓ adanya penekanan/ kompresi mekanik kandung kemih ↓ sensitivitas berkurang ↓ BAK tertahan ↓ perubahan pola eliminasi	Perubahan Pola Eliminasi
3	DO : Skala nyeri 4 – 5, klien terlihat bernafas melalui mulut, minum kurang, bibir kering, tampak keluar keringat banyak DS :	Nyeri akut ↓ Intake cairan berkurang ↓ Peningkatan kehilangan cairan (pernafasan mulut , IWL) ↓ Ketidakseimbangan suplai dan kehilangan cairan ↓ Resiko tinggi kekurangan volume cairan	Resiko terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
4.	DS : DO : Klien tampak putus asa, klien terus menerus berteriak ketika mules	Kontraksi otot otot rahim meningkat ↓ Ketidakadekuatan system pendukung ↓ Koping individu tidak efektif	Resiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif
5.	DS : DO : Klien dan keluarga tampak gelisah, bertanya terus	Meningkatkan stressor bagi kline dan keluarga ↓ Ansietas	Ansietas
6.	DS : DO : Adanya his atau kontraksi, pembukaan serviks fase laten atau aktif, klien tampak ingin mengejan	Kontraksi otot – otot rahim meningkat ↓ Keinginan untuk mengejan meningkat saat pembukaan belum lengkap ↓ Resiko terjadi cedera	Resiko terjadi cedera

K.    Diagnosa Keperawatan

-            Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus dan dilatasi serviks

-            Perubahan pola eliminasi urine b.d kompresi mekanik kandung kemih

-            Gangguan rasa aman : cemas b.d koping individu tidak adekuat

-            Resiko tinggi kekurangan volume cairan : kurang dari kebutuhan b.d intake cairan yang berkurang

-            Resiko tinggi terhadap cedera b.d dorongan fisiologi

-            Resiko tinggi koping tidak efektif b.d ketidak ada kekuatan sistempendukung

-             

L.     Intervensi Keperawatan

NO	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1.	Jangka panjang : Rasa nyeri berkurang Jangka pendek : Setelah perawatan, rasa nyeri berkurang dengan criteria : -     Klien dapat beradaptasi dengan nyerinya -     His teratur dan kuat	1.   Kaji derajat ketidaknyamanan 2.   Bantu dalam penggunaan teknik pernafasan dan relaksasi 3.   Bantu tindakan kenyamanan 4.   Hitung waktu dan catat frekuensi intensitas dan durasi kontraksi uterus 5.   Observasi  TTV	1.   Tindakan dan reaksi nyeri adalah individual 2.   Dapat memblok impuls nyeri 3.   Meningkatkan relaksasi dan meningkatkan perasaan 4.   Memantau kemajuan persalinan 5.   untuk menentukan jenis tindakan
2.	Jangka panjang : Tidak terjadi perubahan pola eliminasi Jangka Pendek : Dalam jangka waktu 30 menit klien tidak mengalami perubahan pada eliminasi dengan criteria : -     Klien dapat mengosongkan  kandung kemih -     Bebas dari cedera kandungan	1.   Palpasi diatas simpisis pubis 2.   Catat dan bandingkan masukan dan keluaran 3.   Anjurkan supaya berkemih yang sering 4.   Posisikan klien tegak 5.   Ukur suhu dan nadi 6.   Keterisasi sesuai indikasi	1.   Mendeteksi adanya urine dalam kandung kemih 2.   Haluaran harus kira – kira sama dengan masukan 3.   Tekanan dari bagian presentasi pada kandung kemih 4.   Memudahkan berkemih 5.   Memantau derajat hidrasi 6.   Kandung kemih terlalu distensi dapat menyebabkan atonia
3.	Jangka Panjang : Kecemasan klien hilang Jangka Pendek : Cemas berkurang dengan criteria : Kien tampak tenang menghadapi proses persalinan, klien kooperatif dengan instruksi yang diberikan	1.  Kaji tanda – tanda cemas 2.  Tanyakan penyebab kecemasan 3.  Libatkan keluarga dalam meberikan support dan dorongan moril 4.  Berikan penjelasan secara terperinci tentang tindakan yang akan di lakukan	1.     Peningkatan TTV, menolak, Palpitasi, Keluar keringat dingin, dll. 2.     Mengetahui penyebab kecemasan klien akan mempermudah intervensi selanjutnya 3.     Support dan dukungan dari anggota keluarga sangat besar  terhadap penurunan kecemasan klien 4.     Penjelasan tindakan pada kilen agar klien mengerti proses yg akan dilakukan
4.	Jangka panjang : -    Tidak terjadi kekurangan volume cairan Jangka pendek : -    Setelah dilakukan perawatan, selama 24 jam klien tidak terjadi kekurangan volume cairan dengan criteria : -    Dapat mempertahankan tanda – tanda vital dan haluaran dalam batas normal masukan cairan sesuai kebutuhan	1. Pantau  tekanan darah dan nadi 2. Catat masukan dan haluaran 3. Ukur jumlah dan karakter emesis 4. Lepaskan pakaian berlebihan 5. Posisikan klien pada miring kiri bila tepat 6. Kolaborasi pemberian bolus cairan parenteral sesuai indikasi	1.     Peningkatan tekanan darah dan nadi menandakan retensi cairan dan penurunan tek. darah tanda dehidrasi 2.     Untuk mengetahui tingkat dehidrasi 3.     Mual muntah dapat memperberat kehilangan cairan 4.     Membatasi diaporesis 5.     Meningkatkan aliran balik vena 6.     Mempertahankan hidrasi dan menggantikan kehilangan cairan
5.	Jangka panjang tidak terjadi cedera Jangka pendek : Dalam jangka waktu 1 hari, cedera tidak terjadi dengan criteria : -     Bebas dari cedera/ komplikasi yang dapat dicegah -     Mengikuti pengarahan untuk melindungi diri sendiri atau janin dari cedera	1.   Pantau aktivitas uterus secara manual atau elektronik catat frekuensi, durasi dan insensitas kontraksi 2.   Tempatkan klien pada posisi agak tegak, miring kiri 3.   Pantau suhu dan nadi 4.   Berikan perawatan perineal setiap 4 jam sekali 5.   Memeberitahukan klien untuk bernafas pendek dan cepat atau meniup bila merasakan dorongan untuk mengejan	1.   Uterus rentan terhadap kemungkinan rupture bila pola kontraksi hipertonik  selama spontan 2.   Meningkatkan perfusi jaringan plasenta dan mencegah sindrom hipotensip terlentang 3.   Peningkatan suhu dan nadi adalah indicator terjadinya infeksi 4.   Menurunkan resiko infeksi asenden yang dapat terjadi 5.   Nafas pendek dan cepat selama fase aktif mencegah mengejan terlalu dini dan dapat mencegah laserasi atau edema serviks
6.	Jangka Panjang : Dalam jangka waktu 1 hari, koping individu/ pasangan efektif dengan criteria : -     Dapat mengidentifikasi perilaku koping efektif -     Terlibat dalam aktivitas untuk mempertahankan atau meningkatkan kontrol	1.   Tentukan pemahaman klien dan harapan terhadap proses persalinan 2.   Anjurkan pengungkapan perasaan 3.   Beri penguatan terhadap mekanisme koping positif dan beri relaksasi 4.   Demonstrasikan perilaku pelatihan dapat membantu  mengontrol nyeri dan relaksasi 5.   Berikan penguatan positif terhadap upaya – upaya yang dilakukan	1.   Keterampilan koping klien atau pasangan sangat tertantang selama fase aktif atau transisi 2.   Membantu perawatan, meningkatkan kesadaran terhadap kebutuhan individu 3.   Membantu klien dalam mempertahankan atau meningkatkan control 4.   Meningkatkan koping dan hanya dari pelatih atau pasngan 5.   Mendorong pengulangan prilaku yang tepat

M.   Kala II Persalinan

1.      Pengertian

-            Kala II terjadi saat pembukaan lengkap serviks sampai bayi dilahirkan

-            Pada kala II kontraksi uterus menjadi lebih sering

-            Pada kala II ibu akan mengaejan dengan lama waktu kala II untuk primi 1 – 2 jam /menit ± 20 menit

-            Perlintasan janin melalui vagina untuk dilahirkan

-            Petunjuk klinis

-            Posisi ibu saat mengejan

2.      Kemungkinan Data Focus

-            Aktivitas atau istirahat = kelelahan, ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri

-            Sirkulasi : tekanan darah meningkat 5 – 10 mmHg kontraksi

-            Integritas ego : respon emosional

-            Eliminasi : keinginan untuk defekasi

-            Nyeri atau ketidaknyamanan

-            Pernafasan

-            Keadaan diaporresis sering terjadi

3.      Mekanisme Fisiologi Kala II

 

4.      Analisa Data

NO.	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1.	DS : klien menyatakan nyeri pada saat kontraksi dan rasa ingin mengedan DO : -      Wajah menahan nyeri -      Klien meringis -      Perineum menonjol -      Anus membuka -      Skala nyeri 5 dan 5	Proses persalinan ↓ Pengeluaran kepala bayi ↓ Tekanan kepala bayi pada perineum ↓ Merangsang saraf bebas ↓ Merangsang hypothalamus thalamus mengeluarkan neurotransmitter ↓ Merangsang hipotalamus ↓ Thalamus ↓ Cortex serebri ↓ Nyeri akut	Nyeri akut
2.	DO : Kepala bayi sudah kelihatan pembukaan lengkap, bayi besar terdapat luka efisiotomi pada perineum DS :	Proses pengeluaran kepala bayi ↓ Tekanan kepala pada perineum ↓ Tekhnik mengedan yang kurang baik ↓ Robek/ trauma jalan lahir	Resiko tinggi terjadi trauma jalan lahir
3.	DS : Klien mengatakan lemas cape, tidak ada tenaga DO : -   Klien tampak kelelahan -   Nadi cepat tapi kecil -   TD > 120 mmHg -   ADL dibantu sebagian -   R > 20 x/ menit	Kontraksi otot otot rahim yang terus menerus ↓ Sering mengejan sebelum pembukaan lengkap ↓ Penurunan produksi energi metabolic ↓ kelelahan	Gangguan mobilitas fisik kelelahan
4.	DS : Klien mengatakan adanya robekan pada perineum DO : ada luka robekan pada perineum, terdapat tanda – tanda infeksi	Robekan/ trauma jalan lahir Terputusnya kontinuitas jaringan perineum Memudahkan bakteri/ kuman masuk Sehingga dapat menyebabkan infeksi	Resiko infeksi

5.      Diagnosa Keperawatan

-            Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d penekanan kepala bayi pada perineum

-            Gangguan mobilitas fisik : kelelahan b.d dengan penurunan produksi energi metabolic

-            Resiko tinggi terjadi trauma jalan lahir : robek b.d tehnik mengedan yang kurang baik

-            Resiko tinggi terjadi infeksi b.d terputusnya atau adanya luka robekan di perineum

-            Resiko tinggi kekurangan volume cairan b,d penngeluaran cairan meningkat

6.      Intervensi Keperawatan

DX	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
1.	Tupan : Rasa aman terpenuhi / nyaman nyeri berkurang Tupen: Setelah mendapat perawatan ± 1 hari rasa nyeri berkurang dengan criteria -          Mmenurunkan sensasi nyeri -          Klien mengatakan nyeri berkurang	1.     Kaji skala nyeri dan T T V 2.     Pantau dan catat aktipitas uterus pada setiap kontaksi. 3.     Berikan informasi dan dukungan yang b.d kemampuan persalinan . 4.     Pantau penonjolan parinel dan rektal pembukaan muara vagina dan tempat janin	1.      Sebagai indicator u/ menentukan inter-vensi selanjutnya 2.      Memberikan infor-masi dokumentasi legal 3.      Pertahankan supaya pasangan tetap mendapatkan informasi 4.      Pemutaran anal kearah luas dan penonjolan perinel terjadi pada saat verheks janin turun
2.	Tupan : Kelelahan tidak terjadi Tupan : dalam jangkan waktu 30 menit tidak terjadi dengan criteria : -          Berpartisipasi secara aktif dalam aktivitas megedan -          Relaksasi/ tenang diantara upaya – upaya	1.         Kaji tingkat kelebihan dan perhatian aktivitas/ istirahat segera 2.         Anjurkan istirahat / relaksasi diantara kontraksi 3.         pertahankan supaya klien tetap di informasikan tentang kemajuan 4.         Anjurkan penggunaan tehnik relaksasi	1.   Jumlah kelebihan adalah kumulatif, klien akan mengalami tahap (persalinan) 2.   menghemat energi yang dibutuhkan 3.   Membantu memberikan energi psikologi 4.   ketegangan otot me ↑ rasa kelelahan
3.	Tupan : Tidak terjadi trauma jalan lahir Tupan : Dalam jangka waktu 30 menit tidak terjadi trauma jalan lahir	Kaji posisi janin dan presentasi janin Pantau kemajuan persalinan dan kecepatan turunnya janin Kaji jumlah cairan amnion yang dikeluarkan pada waktu ketuban pecah dan selama konrtraksi	1.      Malpresentasi seperti wajah 2.      Persalinan yang tergesa – gesa me ↑ resiko trauma 3.      Hidramnion dihubungkan dengan ganngguan janin seperti anesti, 93 GIT
4.	Tupan : dalam jangka waktu 3 hari tidak terjadi infeksi Tupan : dalam jangka waktu ± 3 hari tidak terjadi infeksi dengan criteria : - Tidak ada tanda – tanda infeksi	1.     Cara waktu pecahnya ketuban 2.     Pantau suhu, nadi, sela darah putih sesuai indikasi 3.     Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan menggunakan tehnik aseptic 4.     Gunakan aseptic bedah pada persiapan peralatan	1.   Dalam 4 jam setelah pecah klien dan janin menjadi rentan infeksi 2.   Pe ↓ susu/ nadi > dari 100 dapat meredakan infeksi 3.   Pemeriksaan vagina berulang me ↑ resiko infeksi endometrium 4.   me ↓ resiko kontaminasi
5.	Tupan : dalam jangka waktu 1 mg tidak terjadi kekurangan volume cairan Tupan : dalam jangka waktu volume cairan seimbang dengan criteria : -          Bibir lembab -          Intake, outpun seimbang	1.      Ukur intake x output, kaji turgor kulit dan produksi mucus albumin 2.      Pantau suhu sesuai indikasi 3.      Lepaskan pakaian yang berlebih pertahaankan lingkungan sejuk 4.      Berikan cairan peroral sesuai indikasi/ secara parenteal	1.        Adanya dehidrasi, keluaran urine ↓, pe ↑ BJ urine 2.        Pe ↑ suhu dan nadi menandakan dehidrasi/ infeksi 3.        Pe ↑ evavorasi dapat meringankan kehilangan diaforesis 4.        mengganti kehilangan cairan larutan IV dengan RI membantu memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit

F.     KALA III PERSALINAN

1. Pengertian

Adalah suatu fase dimana sejak bayi lahir sampai keluarnya plasenta, pada primipara biasanya ½ jam dan multipara ¼ jam

2. Menentukan lepasnya

-          Kusner : tangan kanan meregang atau menarik tali pusat, tangan kiri menekan diatas daerah sympisis

-          Strassmen : tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat, tangan kiri menggetuk fudus uteri bila terjadi gerakan pada tali pusat berarti plasenta belum lepas

-          Klien : ibu disuruh mengedan tali pusat tampak turun kebawah, bila mengedan dihentikan tali pusat masuk kedalam vagina berarti plasenta belum lepas

3. Observasi Tanda – Tanda Pelepasan Plasenta

a.       Uterus menjadi bundar

b.      Perdarahan sekonyong – konyong dan banyak

c.       Tali pusat memanjang

d.      Fundus setinggi umbilical

4. Menentukan Kelengkapan Plasenta

a.       Jumlah kotiledon 16 – 22 cm

b.      Tebal 2 – 3 cm

c.       Diameter 15 0 20 cm

d.      Berat 500 – 600 gram

e.       Panjang tali pusat 50 – 55 cm

f.       Periksa pinggir plasenta

g.      Catat waktu lahir plasenta

5. Penatalaksanaan akitf pada kala III

Pengeluran aktif plasenta yaitu membantu menghindari terjadinya pasca persalinan yang meliputi :

a.         Pemberian aksikotin pada tali pusat dengan segera

b.        Pengedalian tarikan pada tali pusat

c.         Pemijatan uterus segera setelah melahirkan
Mekanisme fisiologi kala III

Analisa Data

NO.	DATA	ETIMOLOGI	MASALAH
1.	DS : Klien mengatakan nyeri pada luka jahitan DO : adanya jahitan pada perineum	Trauma jalan lahir ↓ Respon fisiologi setelah melahirkan ↓ Merangsang hipotalamus ↓ Thalamus mengeluarkan ↓  Neurotransmitter ↓ Nyeri dipersepsikan	Gangguan rasa nyaman nyeri
2.	DS : - DO : Perdarahan banyak > 500 cc bibir kering, keluar keringat banyak minum sedikit	Pengeluaran/ pelepasan plasenta ↓ Perdarahan banyak ↓ Intake nutrisi kurang ↓ Ketidakseimbangan suplai  dan pengeluaran cairan ↓ Resiko kekurangan volume cairan	Resiko kekurangan volume cairan
3.	DS : DO : Pengeluran plasenta > 30 menit, perdarahan > 500 cc	Pengeluran/ pelepasan plasenta ↓ Pengeluran plasenta tidak lengkap ↓ Kesulitan dalam pengeluran plasenta ↓ Resiko terjadi cedera maternal	Resiko terjadi cedera maternal
4.	DS : DO : Plasenta tertinggal/ masih ada di uterus, perdarahan banyak > 500 cc	Pengeluaran plasenta tidak lengkap ↓ Plansenta tertingal di dalam rahim ↓ Perdarahan ↓ Resiko infeksi	Resiko infeksi

6.      Diagnosa Keperawatan

a.       Gangguan transport O₂ b.d Hb yang mengingat O₂ menurun

b.      Gangguan rasa nyaman nyeri b.d trauma jalan lahir atau jaringan

c.       Resiko kekurangan volume cairan : kurang dari kebutuhan b.d ketidakseimbangan suplai dan pengeluaran cairan

d.      Intoleransi aktivitas b.d suplai O₂ ke jaringan

7.      Intervensi Keperawatan

DX	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
1.	Jangka panjang : Gangguan transport O2 tidak terjadi   Jangka pendek : Dalam jangka 3 hari perfusi jaringan adekuat dengan criteria : -          TTV dalam batas normal -          Hb 12 - 14 95/ dl	1.      Observasi TTV 2.      Kaji warna dasar kutu, mukosa, mulut, gusi, konjungtiva, dan suhu 3.      Perhatikan tingkat kesadaran dan adanya perubahan perilaku 4.      PErhatikan Hb/ Ht sebelum dan setelah kehilangan darah 5.      Cek/ identifikasi jenis gd. Darah dan sebelum transfuse dimulai 6.      berikan transfusi darah sesuai identifikasi	1.   dengan adanya penurunan darah dan ↑ nadi dapat mengidentifikasikan terjadi shock 2.   Pada konpensasi vasokantriksi dan peran organ vital 3.   Perubahan adalah indicator dini dari hipoksi, sianosis, tanda lanjut, mungkin tampak sampai kadar PCO2 dibawah 50 mmHg 4.   Perhatikan nilai banding pe ↓/ kehilangan darah 5.   u/ mencegah terjadinya komplikasi dan transfuse 6.   u/ me ↑ konsentrasi Hb
2.	Tupan : Rasa nyaman terpenuhi Tupan : dalam jangka waktu ± 30 menit klien dapat mengungkapkan penatalaksanaan nyeri	1.        Bantu dengan penggunaan tehnik pernapasan 2.        Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan 3.        Ganti pakaian dan klien 4.        Berikan selimut penghangat	1.   Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan 2.   Merupakan anesthesia local 3.   me ↑ kenyamanan hangat dan kebersihan 4.   Tremos/ menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya tekanan secara tiba – tiba pada saraf pelvis
3.	Tupan : Volume cairan seimbang Tupan : Dalam jangka waktu 1 hari klien tidak mengalami kekurangan cairan dengan criteria : -   TD sistolik 100 – 140 mmHg -   Nadi dapat diraba -   Frekuensi nadi 60 – 100 x/menit	Kaji TTV sebelum dan setelah pemberian oxitosin Pantau tanda gejala kehilngan cairan berlebihan/ shock Massase uterus dan perlahan setelelah pengeluaran plasenta Inspeksi permukaan plasenta material, janin Kolaborasi pemberian cairan melalui parenteral	1.      Efek samping oxitosin yang sering terjadi adalah hipertensi 2.      Hemorogi dihub dengan kehilangan cairan ≥ rata – rata 500 cc, sejalannya pe ↑ nadi, pe↓ TD slanosis, disorientasi 3.      Miometrium berkontraksi menunjukan bekuan darah 4.      Membantu mendeteksi abnormalitas 5.      Membantu memperbaiki volume sirkulasi x O2
4.	Tupan : dapat melakukan aktivitas secara mandiri Tupan : Dalam  waktu 1 hari ADL klien tidak dibantu secara maksimal dengan criteria : -   Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri -   Klien mampu melakukan/ mempertahankan fungsi tubuh -   Klien mengatakan pusing hilang	Observasi kemampuan dan fungsi tubuh Demikian penjelasan tentang pentingnya mobilitas dini Tingkatkan aktivitas secara bertahap Libatkan keluarga dalam membantu pemenuhan ADL nya	1.      Dengan mengobervas kemampuan dan fungsi tubuh dapat diketahui sejauhmana kemampuan klien terhadap pemenuhan kebutuhan sehari sehingga memudahkan dalam intervensi selanjutnya 2.      Dengan dilakukannya mobilisasi dini dapat mencegah kekuatan sendi 3.      Dapat me ↑ tk kemandirian klien dalam beraktivitas 4.      Proses keluarga sangat besar dan mendukung sekali dalam pemenuhan ADLnya
5.	Tupan : Dalam waktu ± 3 hari istirahat tidur terpenuhi Tupan : Dalam jangka waktu ± 1 hari klien dapat memenuhi kebutuhan tidur dengan criteria : -   Klien tidak tampak pucat -   Lama tidur ± 8 – 10 jam/ hari	Kaji kebiasaan tidur klien Kaji pola tidur klien Cipatakan suasana tenang dan nyaman Posisi klien semi fowler Berikan nutrisi sebelum tidur yang dapat merangsang tidur Contoh : Susu hangat	1.        u/ mengetahui intervensi yang akan dilakukan 2.        u/ mengetahui kebiasaan pola tidur klien 3.        u/ mengurangi stimulasi yang berlebih 4.        me ↑ rasa nyaman 5.        me ↑ rasa nyaman susu hangat dapat merangsang tidur

G.    KALA  IV

Fase keluar plasenta uterus tidak relaksassi lagi

1. Tindakan hecting
2. Observasi jalan lahir, explorasi anus terjahit atau tidak
3. Minitoring TTV, TU, kontraksi, respon klien
4. Ukur jumlah perdarahan
5. Pemenuhan rasa nyaman

-          Membersihkan ibu

-          Mengganti kain/ baju ibu

-          Memasang siftex

-          Atur posisi senyaman mungkin

6. Membereskan alat
7. Dokumentasi kala 1 – 4

·         Fisiologi kala IV

 

·         Analisa Data

NO.	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1.	DS : - DO : -   Respirasi > 24 x/ menit -   Nafas sesak -   Hb < 6gr/ dl	Persalinan ↓ Trauma jalan lahir ↓ Robekan pada jalan lahir ↓ Perarahan banyak ↓ Resiko anemia ↓ O2 dibawah Hb ↓ Hb menurun ↓ Hb yang mengikat O2 me ↓ Suplai O2 kejaringan me ↓ ↓ Transport O2 tergangnggu	Transport O2 terganggu
2.	DS : Klien mengatakan merasa takut u/ BAK DO : Trauma setelah melahirkan edema disekitar vagina	Persalinan ↓ Trauma ↓ Edema jaringan ↓ Kehilangan sensitivtas terhadap cairan ↓ Tekanan yang berlebih dan pengosongan yang tidak sempurna di dkk ↓ G3 pola eliminasi : BAK	Gangguan pola eleminasi BAK
3.	DS : Klien tampak meringis klien mengatakan nyeri didaerah vagina DO : Adanya luka efisiotomi rupture perineum	Persalinan ↓ Trauma ↓ Luka efisiotomi/ insersi jalan lahir ↓ Rupture perineum, involusi uteri ↓ Merangsang hipotalamus u/ mengeluarkan mediator ↓ Thalamus ↓ Cortex celebri ↓ Persepsi nyeri ↓ G3 rasa nyaman : nyeri	Gangguan rasa nyaman nyeri
4.	DS  : - DO : -          Kelelahan otot -          Pergerakan lamabat -          Klien tampak lemah, pucat	Transport O2 tergangnggu ↓ O2 digunakan u/ organ vital ↓ Aktivitas terbatas ↓ Intoleransi aktivitas	Intoleransi aktivitas
5.	DS : Keluarga klien mengatakan klien tidak percaya diri DO : Klien tampak lemah, pucat	Transport O2 tergangnggu ↓ Aktivitas RAS ↓ u/ me ↑kerja tubuh ↓ REM me ↓ ↓ G3 tidur	Gangguan istirahat tidur
6.	DS : DO : Adanya bayi baru lahir	Kelahiran bayi ↓ Adanya anggota keluarga yang baru ↓ Perubahan proses keluarga	Resiko tinggi perubahan  proses keluarga
7.	DS : DO : Adanya luka efisiotomi rupture di perineum	Resti infeksi ↓ Persalinan ↓ Trauma ↓ Luka efisiotomi/ insersi jalan lahir ↓ Rupture perineum, involusi uteri ↓ Resti infeksi	Resti terjadinya infeksi

·         Diagnosa Keperawatan

1. G3 transport O₂ b.d yang mengikat O₂ me ↓ ditandai dengan : R > 24x/ menit, napas pendek tanpak sesak, Hb < 6 grm/ dl
2. G3 rasa nyaman : nyeri b.d adanya luka efisiotomi ditandai dengan adanya luka efisiotomi di daerah perineum, klien tampak meringis, klien mengatakan nyeri didaerah vagina
3. G3 pola eliminasi BAK b.d tekanan yang berlebih dan pengosongan yang tidak sempurna dikandung kemih/ edema jaringan didaerah vagina
4. Intoleransi aktivitas b.d suplai O₂ ke jaringan berkurang ditandai dengan kelemahan otot pergerakan lambat, klien tampak lemah, pucat mudah lelah
5. Gangguan istirahat : tidur b/d aktivitas RAS ditandai dengan klien tampak lemah, pucat, lama tidur < 8 jam
6. Resti perubahan proses keluarga b.d adanya penambahan anggota keluarga baru ditandai dengan kelahiran bayi
7. Resti terjadinya infeksi b/d adanya rupture perineum ditandai dengan adanya luka efisiotomi, rupture di perineum

·         Intervensi Keperawatan

DX	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
1.	Tupan : G3 transport O2 tidak terjadi Dalam waktu ± 24 jam perfusi jaringan transport O2 tidak terjadi dengan criteria : -   TTV normal/ stabil -   Hb : 12 – 14 gr/ dl	Observasi TTV Kaji warna dasar kuku, mukosa mulut, gusi, konjungtiva, perhatiakan suhu kulit Perhatiakan tingkat kesadaran dan adanya perubahan perilaku Berikan transfusi darah sesuai indikasi Pertahankan posisi fowler Kolaborasi pemberian O2	1.      Pe ↓ TD, pe ↑ nadi dapat diketahui adanya shock 2.      Pada konpensasi vasokantriks dapat terjadi dan pantau organ sirkulasi pada pembuluh darah perifer 3.      Indikator dini dari hipoksi, sianosis, tindak lanjut 4.      u/ me↑ konsentrasi Hb 5.      u/ me ↑ O2  kejaringan ekspasi paru maksimal 6.      u/ me ↑ O2 ke jaringan
2.	Tupan : rasa nyaman terpenuhi Tupan : dalam jangka waktu 1 hari nyeri berkurang dengan criteria : -   Klien mengatakan nyeri berkurang -   Skala nyeri 4 dari 5 -   Klien tampak rileks	1.   Kai skala nyeri, intensitas dan tempat 2.   Bantu dengan penggunaan tehnik pernapasan	1.      Sebagai inidikator dan menentukan skala nyeri dan u/ menentukan intensitas selanjutnya 2.      Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dan ketidaknyamanan
3.	Tupan : Dalam jangka waktu 1 minggu pola eleminasi BAK dapat teratasi Tupan : -          Dalam waktu 3 hari pola eleminasi BAK dapat teratasi dengan criteria berkemih tidak dibantu dalam 6 – 8 jam setelah kelahiran -          Mengosongkan  kandung kemih setiap berkemih	1.      Kaji masukan cairan dan haluaran urine terakhir, catat masukan cairan intrapartal dan haluaran urine dan lamanya persalinan 2.      Palpasi kandung kemih, pantau tinggi fundus dan lokasi serta jumlah aliran lokhea 3.      Anjurkan berkemih dalam 6 – 8 jam pasca partum dan setiap 4 jam setelahnya bila memungkinkan klien berjalan sendiri ke kamar mandi 4.      Instruksikan klien u/ melakukan latihan kegal setiap hari setelah efek anestesi berkurang	1.      Persalinan yang lama dan pergantian cairan yang tidak efektif dapat mengakibatkan dehidrasi dan me ↓ haluran urine 2.      Distensi kandung kemih yang dapat dikaji dengan derajat perubahan posisi uterus dan aliran lokhea 3.      Distensi kandung kemih berlebih dalam waktu yang lama dapat merusak dinding kandung kemih 4.      Lakukan latihan kegel 100x/ hari me ↑ sirkulasi pada perineum, membantu menyembuhkan dan memulihkan otot
4.	Tupan : Dapat melakukan aktivitas secara mandiri Tupan : Dalam waktu 1 hari ADL klien tidak dibantu secara maksimal dengan criteria : -          Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri -          Klien mampu mempertahankan fungsi tubuh -          Klien mengatakan pusing hilang	1.      Kaji kemampuan dan fungsi tubuh 2.      Berikan penjelasan tentang pentingnya mobilisasi fisik 3.      Tingkatkan aktivitas secara bertahap 4.      Libatkan keluarga dalam membantu ADL nya 5.      Pantau tekanan darah nadi dan suhu	1.      dapat diketahui sejauhmana kemampuan  klien terhadap pemecahan kebutuhan sehari – hari 2.      dapat mencegah kekuatan sendi dan melatih kemandirian klien dalam pemenuhan ADL nya 3.      Mengetahui keadaan klien mengontrol terjadainya hipovolemik
5.	Tupan : Dalam 2 hari istirahat tidur terpenuhi Tupan : Dalam jangka waktu 1 hari klien dapat memenuhi keb. Tidur dengan criteria : -          Klien tidak tampak pucat -          Lama tidur ± 8 – 10 jam	1.      Kaji kebiasaan tidur klien 2.      Kaji pola tidur kien 3.      Ciptakan suasana tenang dan nyaman 4.      Posisi klien semi fowler 5.      Berikan nutrisi sebelum tidur yang dapat merangsang tidur	u/ mengetahui intervensi yang akan dilakukan u/ mengetahui kebiasaan pola tidur u/ mengurangi stimulus yang berlebih me ↑ rasa nyaman Susu hangat dapat merangsang tidur
6.	Tupan : Dalam jangka waktu 1 hari tidak terjadi perubahan proses keluarga dengan criteria : - Mendemonstrasikan perilaku yang menandakan kesiapan u/ berpartisipasi secara aktif dalam proses pengenalan	1.      Fasilitas interaktif antara klien pasangan dan bbl sesegera mungkin setelah melahirkan 2.      Berikan klien dengan kesempatan u/ menggendong bayi dengan segera 3.      Tunda penetesan salep profilaksis mata (mengandung eritamisin/ tetrasiklin)	1.      Membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang hidup 2.      Kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan 3.      Memungkinkan bayi u/ membuat kontak mata dengan ortu dan secara aktif tanpa dalam berinteraksi
7.	Tupan : Infeksi tidak terjadi Tupan : dalam waktu 1 hari infeksi tidak terjadi dengan criteria : -          TTV stabil -          TTV infeksi tidak terjadi	Kaji keadaan luka klien Berikan perawatan perineum setiap hari Pantau adanya tanda – tanda infeksi saat melakukan perawatan perineum Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan Pertahankan tehnik aseptic antiseptic Kolaborasi pemberian antibiotic	1.      u/ mengetahui intervensi yang akan dilakukan 2.      menjaga kebersihan kien sehingga infeksi tidak terjadi 3.      Deteksi dini terhadap adanya infeksi di perineum 4.      u/ mencegah kontaminasi silang 5.      u/ mencegah kontaminasi silang 6.      Antibiotik dapat melemahkan/ membunuh kuman/ mikroorganisme

DAFTAR PUSTAKA

Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Salemba Medika Jakarta.

Nugroho, Taufan. 2011.Buku Ajar Obstretri.yogjakarta:Nuha Medika

Green,C. J and J. M. Wilkinson. 2012. Rencana Asuhan Keperawatan Maternal & Bayi Baru Lahir. Jakarta : EGC

Wilkinson, Judith M & Ahern, Nancy R. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9 Nanda Nic Noc. Jakarta : EGC

Wilkinson, Judith M & Ahern, Nancy R. 2011. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnisa Medis & Nanda Nic Noc. Jakarta : EGC

Saleha,  Sitti.  2009.  Asuhan  Kebidanan  Pada  Masa  Nifas.  Jakarta  :  Salemba Medika

Morgan, Geri.2009.Obstretri & Ginekologi Panduan Praktik (Practice Guidelines For Obstretri& Gynecology).Jakarta:EGC

Dutton,L.A., Densmore,J.E.,  & Turner,M.B.2011.Rujukan  Cepat   Kebidanan. Jakarta: EGC.

Manuaba,C., Manuaba, F.,& Manuaba.2008.Gawat Darurat Obstretri Ginekologi & Obstretri Ginekologi Sosial untuk Profesi Bidan.Jakarta:EGC

Manuaba,C., Manuaba, F., & Manuaba. 2007. Pengantar Kuliah Obstretri. Jakarta:EGC

Carpenito, Lynda Jual. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC

Bobak. L. J. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC

Oxorn, Harry dan Forte W.R. 2010. Ilmu Kebidanan.Jakarta. Yayasan Essentia Medica

Depkes RI, 2011, Pedoman Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan Ibu dan Anak (PWS-KIA), Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, Direktorat Kesehatan Keluarga, Jakarta.

Dinas Kesehatan Jawa Tengah. Menkes Upayakan Kejar Target MDG’s. (2013, http://www. dinkesjatengprov.go.id diakses tanggal 25 april 2015).

Prawirohardjo, Sarwono. 2009 . Ilmu Kebidanan .Jakarta . PT.Bina Pustaka.

Rasjidi, Imam. 2009. Sectio Saesarea dan Laparotomi Kelainan Adneksa. CV Sagung Seto Jakarta.

Azizah, Ninik.September 2013.Jurnal EduHealth.Volume 3.No 2.halaman 69-132

Hidayat.2009.Pengantar Riset Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika

Walyani, Elisabeth Siwi.2015.Asuhan Kebidanan Kehamilan.yogyakarta:Pustaka Baru Press